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Document type: Dissertação
Title: A eficácia dos aparelhos ortopédicos fucionais como alternativa de tratamento em crianças e adolescentes com apnéia obstrutiva do sono : revisão sistemática e meta-análise
Author: Bernardes, Rossana 
Advisor: Jones, Marcus Herbert
First advisor-co: Machado Júnior, Almiro José
Abstract (native): Introdução: A Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) é um distúrbio do sono que atinge crianças e adolescentes, com consequências na saúde sistêmica e desenvolvimento craniofacial. Impacta diretamente na qualidade de vida do indivíduo, assim como na economia. Identificar e tratar a apnéia é especialmente importante em crianças, nas quais o complexo craniofacial está em contínuo crescimento e desenvolvimento, momento oportuno para correções de alterações dento-esqueléticas. De origem multifatorial, deve ser tratada multidisciplinarmente. Anormalidades de crescimento, complicações cardiovasculares, neurocomportamentais, inflamatórias/metabólicas e comorbidades neurocognitivas são consequências da AOS. Os tratamentos, na infância, incluem adenotonsilectomia, farmacoterapia, terapia miofuncional e Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), todos com limitações importantes, o que têm levado à busca de alternativas terapêuticas. Aparelhos orais têm sido experimentados no tratamento da AOS em crianças, especificamente os de Expansão Rápida da Maxila e de Avanço Mandibular, entre eles os Ortopédicos Funcionais dos Maxilares. Estes visam remodelação óssea e mudança da forma, redirecionando forças naturais como erupção/crescimento e mudança de postura de língua e de mandíbula. São eficazes no tratamento de maloclusões e reorientam o crescimento maxilomandibular. O uso dos aparelhos Ortopédicos Funcionais dos Maxilares pode representar um tratamento eficaz, menos invasivo e melhor tolerado do que outras modalidades disponíveis para pacientes com AOS e alterações craniofaciais. Objetivo: Revisar sistematicamente na literatura, a eficácia dos Aparelhos Ortopédicos Funcionais dos Maxilares, no tratamento de crianças e/ou adolescentes com AOS, em relação à Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH) e Saturação de Oxigênio (SaO2) mínima em porcentagem, na Polissonografia (PSG). Também a verificação de sintomas no questionário validado Obstructive Sleep Apnea–18 (OSA-18), para avaliação de Apnéia em crianças. A comparação, relacionando pacientes do grupo de tratados, comparados à pacientes sem tratamento ou, somente os tratados, intragrupo, pré e pós tratamento com Ortopedia Funcional dos Maxilares. Métodos: Esta revisão sistemática e meta-análise seguiu as normas do PRISMA 2020 e tem o número de protocolo CRD42021253341 como registro no PROSPERO. A busca na literatura aconteceu em Outubro de 2021 e foi atualizada até maio de 2022, nas bases de dados: MEDLINE (via PubMed), BVS (LILACS e BBO), ISI of knowledge (via Web of Science), SciELO (via Web of Science), COCHRANE, EMBASE (Elsevier), SCOPUS, WHO e literatura cinzenta. Foram incluídos estudos com crianças e adolescentes até 16 anos de idade, portadores de Síndrome da Apnéia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Esta, diagnosticada por PSG. Tratamento com Aparelhos Ortopédicos Funcionais (AOF). Comparação entre grupo tratado com grupo controle (sem tratamento), ou mesmos pacientes antes e depois do tratamento (intragrupo). Desfecho primário foi avaliação do IAH por hora do sono vista na PSG. Secundários foram SaO2 mínima, vista em porcentagem, também em PSG, além de avaliação dos escores do questionário validado OSA-18 (para diagnóstico e acompanhamento de crianças com apnéia). A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes e, aplicado como análise de concordância entre revisores, Teste Cohen Kappa. Estudos selecionados foram submetidos a uma análise mediante tabela de extração de dados. Após dados extraídos, a qualidade de ensaios Clínicos (ECs) foi avaliada por meio de Lista método Delphi e as coortes por meio da Escala de Newcastle-Ottawa. Na sequência, foi analisado risco de viés e, para Ensaios Clínicos Randomizados, usada a ferramenta para Risco de Viés da Cochrane. Para os ensaios clínicos não randomizados, foi usado RoBANS e, para os estudos de coorte foi usada a ferramenta de Risco de viés para estudos observacionais da Cochrane. A meta-análise foi realizada no software “R”, usando como medida de frequência a média com desvio padrão, cuja medida de associação foi a diferença de média Standardized Mean Difference (SMD). A representação gráfica foi por meio de gráficos forest plot. Para cálculo de heterogeneidade dos estudos foi usada estatística I2. Foram usados Intervalo de confiança (IC) de 95% e modelos de efeito fixo e aleatório. Resultados: dos 4860 artigos selecionados na busca, 34 ficaram para revisão sistemática e destes, 9 foram usados em meta-análises, além de 90, que tiveram como fonte as referências dos artigos selecionados das buscas. Em modelo fixo, para IAH, as 4 meta-análises realizadas foram estatisticamente significativas (tratamento diminuiu IAH), e para aleatório, 2 destas. Para SaO2, no fixo, 1 das duas realizadas foi significativa (tratamento aumentou saturação mínima de oxigênio em porcentagem) e, para o aleatório não houve significância. Para o escore do OSA-18 as duas meta-análises realizadas foram estatisticamente significativas (tratamento reduziu os escores de sintomas, para ambos os modelos, fixo e aleatório. Mas, mesmo as análises que não foram estatisticamente significativas, apresentaram o diamante deslocado para o lado que o tratamento favorece o referido desfecho. Em porcentagem de resposta, o IAH, em todas as combinações/comparações realizadas, respondeu ao tratamento com melhora (redução no IAH), que variou de 51,30% a 58,89% no grupo tratado e, no controle (sem tratamento), houve piora (aumento no IAH), que variou de 28,43% a 39,43%. Para o desfecho da Saturação, houve melhora (aumento) que variou de 4% a 9,49% em tratados e, para o controle também houve aumento, de 1,18%, portanto, em menor proporção do que o grupo de tratados. Para o questionário, houve melhora (redução) dos escores em 20,11% para grupo de tratados, enquanto que para o controle houve piora (aumento), no mesmo período de tempo. As heterogeneidades variaram e 0 a 98%, e, por este motivo foram usados os efeitos fixo e aleatório. A qualidade dos artigos foi boa, embora com pontuações variadas. E, não houve risco de viés, embora as pontuações tenham sido diferentes entre os estudos avaliados. Conclusão: O tratamento com Aparelhos Ortopédicos Funcionais, é apropriado e eficaz para crianças e adolescentes portadores de SAHOS, desde que estes pacientes sejam diagnosticados, como possível etiologia desta doença, a deficiência no crescimento e desenvolvimento do complexo maxilomandibular. Isto porque estas particularidades tendem a deixar as vias aéreas com menores dimensões, contribuindo para a SAHOS. A Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), auxilia tratando forma e função do sistema estomatognático, e, por consequência, amplia a qualidade de vida destes pacientes.
Abstract (english): Introduction: Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a sleep disorder that affects children and teenagers with consequences in systemic health and craniofacial development, having an impact on the quality of life of the individual, as well as in the economy. Identify and treat apnea is most importantly in children, whose facial skull is in continued growth and development, being this the opportune time for corrections of dentoskeletal alterations. Its origins come from various factors, thus it must be treated multi disciplinarily. growth abnormalities, cardiovascular complications, neurobehavioral, inflammatory/metabolic and neurocognitive comorbidities are consequences of OSA. Treatments during childhood include adenotonsillectomy, pharmacotherapy, myofunctional therapy and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), all with important limitations, which have led to a search for therapeutic alternatives. Oral appliances have been tested on the treatment of OSA in children, specifically Rapid Maxillary Expansion and Mandibular Advancement, among these the Functional Orthopaedics, in their turn, aim at bone remodeling and the change in shape through redirect of natural forces such as eruption/growth, jaw and tongue posture change. They are effective in the treatment of malocclusions and re orient maxillomandibular growth. The use of Functional Orthopaedic Oral appliances may represent an effectice treatment, less invasive and better tolerated than others available for patients with OSA and craniofacial alterations. Objective: Systematically review in the literature the efficiency of the Functional Orthopaedic Oral Appliances on the treatment of children and/or teenagers with Obstructive Sleep Apnea (OSA), in relation to Apnea and Hypopnea Index (AHI) and minimum percentage of Oxygen Saturation, in the polysomnography (PSG), as well as an assessment of symptoms in the Obstructive Sleep Apnea-18 (OSA-18) validated questionnaire, for Apnea assessment in children, when compared to patients without treatment or only the treated patients, intra-group, before and after the treatment with Maxillary Functional Orthopaedic. Methods: This systematic review and meta-analysis outlined herein followed the standards of PRISMA 2020 and have the protocol number CRD42021253341 as registration in PROSPERO. Search in the literature took place in October 2021 and it was updated until May 2022, on the databases: MEDLINE (via PubMed), BVS (LILACS and BBO), ISI of knowledge (via Web of Science), SciELO (via Web of Science), COCHRANE, EMBASE (Elsevier), SCOPUS, WHO and grey literature. They were included studies with children and teenagers of up to 16 years of age bearer of the obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAHS), diagnosed by polysomnography (PSG), treated with Functional Orthopaedic Oral Appliances and, compared the treated group with control group (without treatment) or same patients before and after treatment (intra-group). Primary outcome was the assessment of Apnea and Hypopnea Index (AHI) per sleep hour and, secondary, it was Minimum Oxygen Saturation (SaO2), seen in percentage, also in PSG, as well as scores assessment of the OSA-18 validated questionnaire (for diagnosis and follow up of children with apnea). The selection of the studies has been made by two independent assessors and, applied as analysis agreement between the assessors, Cohen Kappa Test. Selected studies have been submitted to an analysis through a data extraction table. After the extraction of data, the quaility of clinical tests (ECs) was assessed by means of List Method Delphi and the cohort studies by means of the Newcastle-Ottawa Scale. Subsequently, it was analysed bias risk and, for Random Clinical Tests, it was used the Cochrane tool for Bias Risk; for the non-random clinical tests, it was used RoBANS and, for the cohort studies it was used the Cochrane´s bias risk for observational studies tool. The meta-analysis was carried out in the “R” software, using as frequency measurement the average with standard deviation, in which measurement of association was the difference of average Standardized Mean Difference (SMD), with graphic representation by means of forest plot graphs. For heterogeneity calculations of the studies, it was used I2 statistics. The outcomes were AHI, SaO2 and the OSA-18 questionnaire. It was used Confidence Interval of 95% and fixed and random effect models. Results: Of the 4860 selected articles in the Search, 34 were left for systematic review ando f those, 9 were used in meta-analyses, in addition to 90, whose purpose were the references of the articles selected in the searches. In the fixed model, for AHI, the four meta-analysis carried out were statistically significant (the treatment reduced AHI), and in the random model, two of them. For SaO2, in the fixed model, one of the two carried out was significant (the treatment increased minimum oxygen saturation in percentage) and for the random there has been no significance. For the OSA-18 score the two meta-analysis carried out were statistically significant (the treatment reduced the scores of symptoms for both fixed and random models). However, even the analysis which were not statistically significant, they showed the results of statistics (diamond) significantly more displaced to the side that the treatment favours the aforementioned outcome. In percentage of response, the AHI in all combinations / comparisons carried out responded to the treatment with an improvement (reduction in AHI) that varied from 51,30% to 58,89% in the treated group and, in the control group (without treatmet) there was a worsening (increase in AHI) that varied from 28,43% to 39,43%. For the outcome of the Saturation, there has been improvement (increase) that varied from 4% to 9,49% in the treated and for the control group there has also been increase of 1,18% so in a smaller proportion than the treated group. For the questionnaire, there has been improvement (reduction) on the scores in 20,11% in the treated group, whereas in the control group there has been worsening (increase) in the same period of time. Heterogeneities varied bewteen 0 to 98% and for this reason, it has been used the fixed and random effects. The quality of the articles was good, although with varied scoring. There has been no risk of bias, although the scores have been different between the studies assessed. Conclusion: Treatment with Functional Orthopaedic Oral Appliances is appropriate and effective for children and teenagers bearer of the Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome (OSAHS), as long as these patients are diagnosed, as a possible etiology of the OSAHS, the deficiency on the development and growth of the maxillomandibular complex, such particularities that tend to leave the airways smaller, this way contributing to OSAHS. The Functional Orthopaedics aids treating the shape and function of stomatognathic system and, as a result, expanding the quality of life of these patients.
Keywords: Ortopedia Funcional dos Maxilares
Criança
Apnéia Obstrutiva do Sono
Aparelho Ortopédico Funcional
Retrognatismo
Maxillary Functional Orthopaedic
Child
Obstructive Sleep Apnea Functional
Orthopaedic Oral Appliance
Retrognathism
CNPQ Knowledge Areas: CIENCIAS DA SAUDE::MEDICINA
CLINICA MEDICA::PEDIATRIA
Language: por
Country: Brasil
Publisher: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Institution Acronym: PUCRS
Department: Escola de Medicina
Program: Programa de Pós-Graduação em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança
Access type: Acesso Aberto
Fulltext access restriction: Trabalho será publicado como artigo ou livro
Time to release fulltext: 60 meses
Date to release fulltext: 10/11/2027
URI: https://tede2.pucrs.br/tede2/handle/tede/10542
Issue Date: 18-Aug-2022
Appears in Collections:Programa de Pós-Graduação em Pediatria e Saúde da Criança

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